La industria de los seguros médicos se disparó hasta alcanzar casi un billón de dólares en ingresos en 2019, con más de $35 mil millones en ganancias. Si bien algunos describen esto como la “edad de oro” de los seguros, la realidad no es tan dorada porque estas asombrosas cifras se obtienen a expensas de los consumidores. Las personas pagan primas más altas y reciben pagos más bajos en sus reclamaciones para que las aseguradoras puedan alcanzar estos hitos y márgenes. Francamente, las compañías de seguros no ocultan el hecho de que están trabajando para aprovecharse de sus clientes y niegan las reclamaciones.
Después de un accidente grave, usted tiene facturas que pagar, lesiones que curar y costos médicos crecientes por su tratamiento, recetas y atención. Si sus lesiones ocurrieron como resultado de un accidente automovilístico, es probable que también tenga que preocuparse por las reparaciones del automóvil y los daños a la propiedad. El tiempo pasado en el hospital, visitando médicos o haciendo reparaciones puede significar pérdida de trabajo y salarios. Usted merece una compensación completa y justa.
Puede presentar una queja si cree que su reclamo neigan las reclamciones injusta o ilegalmente. Sin embargo, una de las mejores maneras de abordar esta situación es con la ayuda de un abogado especializado en lesiones personales. Si recién está comenzando el proceso de reclamo, está llegando a un obstáculo o ya se le ha negado, un abogado de lesiones personales puede ayudarlo a informarle sobre sus opciones y potencialmente incluso rectificar la situación. Con una consulta gratuita y sin riesgos de Thompson Law, ¿qué tiene que perder?
Razones principales por las que se niegan las reclamaciones de seguro
Although the reasons for denying insurance claims vary widely, they have one important thing in common: todos están motivados por el impulso de las compañías de seguros de evitar pagar su indemnización justa. Ganan dinero reteniendo la mayor cantidad posible de su pago. Los agentes de seguros incluso obtienen bonificaciones y recompensas por su desempeño al rechazar y minimizar reclamos.
Estas son 10 de las principales razones por las que se niegan las reclamaciones de seguros médicos y/o de automóviles:
- Lesiones o cirugías previas: Si las compañías de seguros tienen acceso a registros médicos más antiguos y descubren un registro de lesiones o cirugías anteriores, pueden intentar vincular estos eventos pasados con su estado de salud actual. Esta puede ser una táctica para eludir o negar el hecho de que el accidente sobre el cual presentó su reclamo es la causa de su lesión actual. Es muy importante no firmar autorizaciones para que las aseguradoras vean tu historial médico. Si tiene preguntas sobre los formularios que le entregan o no está seguro de por qué su aseguradora necesita la información que solicita, confíe en su instinto. Comuníquese con Thompson Law para obtener consejos sobre cómo proceder antes de firmar.
- Condiciones preexistentes: Es muy probable que las aseguradoras niegan las reclamaciones que, según ellos, están relacionadas con su estado de salud antes del accidente. De manera similar a las lesiones o cirugías anteriores mencionadas anteriormente, aunque su alcance es aún más amplio, las condiciones preexistentes también incluyen enfermedades que haya sufrido u otros factores genéticos de salud que pueden hacerlo susceptible a sufrir lesiones.
- Lapso de tiempo entre el accidente y la búsqueda de tratamiento: Si no busca atención médica rápidamente después de su accidente, es probable que las aseguradoras niegan las reclamaciones, argumentando que usted resultó lesionado por otra causa, no por el accidente. Esto es frustrante ya que las lesiones sufridas en un accidente pueden tener una aparición tardía, una vez que la adrenalina del accidente ha desaparecido. O pueden agravarse con el tiempo con otras lesiones. En primer lugar, es importante cuidar su salud buscando tratamiento médico con prontitud. Pero también es esencial para la conveniencia de su reclamo que una autoridad médica valide y diagnostique su lesión de inmediato.
- Violación de la ley estatal: Las compañías de seguros intentan niegan su reclamaciones si conduce ilegalmente en el momento del accidente. Por ejemplo, si conducía bajo la influencia de drogas o alcohol, conducía sin una licencia válida, conducía sin un seguro válido, conducía en un lugar donde estaba invadiendo propiedad privada o participaba en otro comportamiento que pudiera haber hecho que el accidente fuera evitable, la aseguradora podrá negarlo por estos motivos. Superar estas negaciones es complicado porque implica discusiones sobre la intención. Es útil contar con un excelente abogado de lesiones personales que lo represente y luche por usted cuando este tipo de argumentos estén en juego.
- Límites de la póliza: Cuando compra un seguro de automóvil, selecciona los niveles de cobertura y los límites de la póliza para crear una póliza completa. Si un accidente supera estos límites, no hay mucho más que puedas hacer. Para recuperar más fondos, deberá demandar directamente a las partes culpables. Este problema de límites de póliza puede ser muy importante en Texas, que tiene un requisito de cobertura mínima de 30/60/25. Esto significa $30,000 por cada persona, $60,000 por accidente y $25,000 por daños a la propiedad. El costo promedio de un automóvil nuevo en 2024 fue de $47,401, por lo que sumar solo un automóvil en un accidente con un conductor con seguro mínimo puede significar que los límites de la póliza se maximicen solo para los daños a la propiedad de un automóvil.
- Cargos no cubiertos: La denegación de cargos no cubiertos es similar a la denegación de límites de póliza, en el sentido de que el reclamo va más allá del alcance de su póliza. Sin embargo, en lugar de que el reclamo exceda el límite de su póliza, el reclamo es por un tipo de cobertura que usted no tiene en absoluto. Se niegan las reclamaciones por cargos no cubiertos. Por ejemplo, si presenta un reclamo de pago de protección contra lesiones personales (PIP) pero no tiene PIP en su póliza (se puede renunciar a él en Texas), se le negará. Con el seguro médico, ciertas cirugías cosméticas o electivas a menudo están excluidas de los paquetes de beneficios, por lo que si una parte del tratamiento de su lesión se consideró cosmética, esa puede ser una excusa que la aseguradora utilice para negárselo.
- Era necesaria una derivación o una autorización previa: Ciertas visitas a especialistas o procedimientos especializados, como tomografías computarizadas o resonancias magnéticas, generalmente requieren una autorización previa de un médico remitente. En estos casos, su médico de urgencias o médico de atención primaria debe autorizar que, según su opinión experta, usted requiere el procedimiento. Es posible que se le niegue el procedimiento o reciba una denegación de pago después del procedimiento sin que los pasos de autorización previa se hayan realizado en el orden correcto.
- Proveedor fuera de la red: Las compañías de seguros médicos negarán los cargos por visitas a un proveedor de atención médica fuera de la red. Fuera de la red generalmente significa que la institución de atención médica o el médico no han llegado a un acuerdo sobre los términos de pago de la aseguradora, por lo que no trabajan juntos. Esto significa costos más altos o costos de desembolso total para usted. Esto puede evitarse si utiliza las herramientas de búsqueda que ofrece su aseguradora para seleccionar proveedores médicos que estén dentro de la red. A veces, sin embargo, ocurren errores o no hay un proveedor cercano dentro de la red cuando necesita atención crítica. En estos casos, hable con un abogado de lesiones personales para ver qué se puede hacer para negociar con la aseguradora con respecto a las circunstancias específicas de su lesión.
- Errores de transcripción o facturación: Esta puede ser una de las niegan las reclamaciones más frustrantes de todas: denegación basada en un error administrativo o, esencialmente, un error tipográfico. Si está lesionado, tiene dolor o está esperando la reparación de su automóvil y está estresado por ello, lo último que quiere escuchar es que necesita esperar aún más para recibir su cheque de liquidación porque alguien llenó un formulario incorrectamente. La buena noticia es que estas denegaciones de reclamaciones quizás sean algunas de las más fáciles de revertir, ya que simplemente requieren correcciones en la notación. La mala noticia es que esto lleva tiempo y es sólo una oportunidad más para que las aseguradoras se demoren, se demoren y lo pongan a prueba para ver si simplemente abandona la lucha.
- Negación de culpa: Las compañías de seguros a veces afirman que en su interpretación de la evidencia, los eventos que tuvieron lugar no confirman que su cliente tenga la culpa. Pueden argumentar que la culpa fue compartida o que el accidente fue causado por circunstancias externas. La mejor defensa contra este tipo de denegación es tener pruebas sólidas y un excelente abogado de lesiones personales a su lado. Los documentos probatorios como informes policiales, fotografías y declaraciones de testigos no solo respaldarán un caso sólido, sino que las compañías de seguros también lo tomarán más en serio sabiendo que ha contratado un abogado de lesiones.
What to Do if You Receive an Insurance Claim Denial?
Si recibe niegan las reclamaciones de seguro médico, tiene derecho a una Explicación de Beneficios (EOB). Si recibe niegan las reclamaciones de seguro de automóvil, recibirá una carta de notificación con los motivos. Las compañías de seguros tienen trucos para hacer que estos documentos sean difíciles de recibir y descifrar. Su EOB puede estar anidada en un portal en línea complicado para el cual necesita registrarse para usarlo, o puede enviarse por correo, por lo que hay una demora confusa entre los servicios y el procesamiento.
Los documentos pueden estar codificados con siglas médicas o industriales de modo que sean imposibles de entender. ¡Especialmente si visita a varios especialistas o atiende lesiones graves, la documentación sobre los servicios prestados, los médicos visitados y las recetas proporcionadas puede ser complicada! La compañía de seguros de salud no tiene ningún incentivo para aclarar o ayudar porque su confusión es su oportunidad de obtener ganancias.
Tiene derecho a impugnar las denegaciones de reclamaciones. Es crucial reunir tanta evidencia como sea posible y hacerse un chequeo médico inmediatamente después de un accidente para prepararse para evitar y combatir las negaciones. Tomar estos pasos es esencial para construir un caso sólido de los eventos que ocurrieron durante su accidente y confirmar la atención que necesitó después. La documentación y las pruebas autorizadas son lo que sacan a los ajustadores de seguros de su juego, dejándolos sin otra opción que reconocer y afirmar su merecido pago.
Puede que sean necesarias un par de rondas, pero se puede ganar a las aseguradoras. Su mejor opción para ganar es contar con la asistencia de un abogado experto en lesiones personales. Pueden ayudar a descifrar opciones, hacer demandas y rechazar negaciones.
Evitar la denegación de una reclamación de seguro de automóvil: cómo puede ayudar Thompson Law
La mejor manera de evitar el rechazo de una reclamación de seguro es iniciar negociaciones de reclamación de seguro desde un punto de vista sólido en primer lugar. Comuníquese con un abogado con experiencia en lesiones personales como Thompson Law si resultó lesionado en un accidente.
El equipo de expertos de Thompson Law puede brindarle opciones y consejos desde su primera llamada telefónica gratuita y sin riesgos, y guiarlo durante todo el proceso después de su accidente. Desde buscar tratamiento médico hasta exigir cada centavo de su merecida compensación hasta ganar su acuerdo o caso judicial, su equipo de Thompson Law lo tiene cubierto.
No importa si resultó herido en un accidente automovilístico cerca de la frontera en El Paso o cerca de la playa en Corpus Christi: en cualquier lugar de Texas y en todo Estados Unidos, Thompson Law puede ayudarlo.
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